경기과학기술대학교 창업보육센터

입주 신청서

업체명				설립(예정)일
사업자등록번호				법인등록번호
업종				산업구분		□ 녹색산업 □ 비녹색산업
주생산품
주소	□
연락처	대표자	성명		자택전화			휴대전화
				전자우편
		자택주소	□
	실무자	성명		사무실			휴대전화
		직위		전자우편
신청사항	희망면적			입주회망일			입주 예정인원

경기과학기술대학교 창업보육센터에 입주하고자 신청서를 제출합니다. 2025 년 월 일 신청인 (대표) (인) 경기과학기술대학교 산학협력단장 귀하
첨 부 서 류	1. 사업계획서(소정양식) 1부 (제출필수) 2. 발표자료(자유양식) 1부 (제출필수) 3. 개인정보및고유식별정보 수집·이용 동의서(소정양식) 1부 (제출필수) 4. 경기과학기술대학교 지도교수 추천서(소정양식) 1부 (해당자에 한함) 5. 주민등록증 사본 1부 (예비창업자에 한함) 6. 사업자등록증 사본 1부 (해당자에 한함) 7. 법인등기부등본 사본 1부 (해당자에 한함) 8. 벤처기업확인서, 특허등록서 등 사본 각 1부 (해당자에 한함)

경기과학기술대학교 창업보육센터 신규입주

사업계획서

2025.    .    .

업체명
창업아이템
대표자

일반현황

대표(창업)자 인적사항

※ 공동대표 또는 실질 경영자(대주주)가 별도 있을 경우 본 양식으로 추가 작성

성 명	(한글)				생년월일			성 별		연 령
	(한자)									만 세
주 소	(우편번호 - )						연락처		자택전화 :
									휴대전화 :
									전자우편 :
학 력	기 간			학 교 명			전 공		학 위		수학상태
	부 터	까 지
											졸업․수료․중퇴
											졸업․수료․중퇴
											졸업․수료․중퇴
경 력	기 간			근 무 처					담당업무 (직 위)
	부 터	까 지
자격증	자 격 명								시행기관		취 득 일
금융거래	대출기관		운전/시설			차입일자			금액(백만원)		대출기한
	신용불량 여부					(해당시 회복예정일 : )

직원현황

성 명	직위	연령 (만)	대표자와관계	최종학력 (전 공)	주요경력	역 할 (개발, 영업 등)	비 고

기술개발 현황

정책과제 활용 실적 (대표자 및 참여인력)

성 명	과 제 명	총 사업비	수행기간	지원기관

지식재산권 보유현황

구 분 (특허, 실용신안 등)	명 칭	출 원		등 록		보유자
		출원일	출원번호	등록일	등록번호

사업개요

창업동기 및 목표

창업동기
최종목표
입주목적

창업아이템

기술성

창업아이템명
아이템(제품) 개요
국내외 관련 기술현황
자사 기술경쟁력

사업성

국내외 시장규모 및 특성
국내외 주요 수요처 현황
국내외 경쟁업체 현황
가격 경쟁력

추진계획

개발 및 생산계획

개발현황
개발일정
양산계획 및 향후 계획

사업화계획

소요자금 조달계획
매출(영업계획 포함)
BI센터 졸업계획

Ⅳ. 기타

유관기관 협력 및 사회적 공헌도
경기도 G 창업 프로젝트 수료 및 장애인 기업 등 증빙 서류 첨부 필수
특화분야/산학협력
녹색산업 종사기업 및 지도교수 추천서 등 증빙 서류 첨부 필수

개인정보 및 고유식별정보 수집□이용 및 제공 동의서

창업기업 지원 및 관리를 위한 개인정보 및 고유식별정보 수집·이용 동의서

센터에서는 기업 보육을 위해 입주 및 연장심사(신청자격, 중복지원 확인 등), 협약, 사업운영, 사후관리 등과 관련하여 개인정보를 수집·이용을 하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집·이용 동의

항 목	수집목적	보유기간
대표자 성명, 휴대폰 번호, 일반 전화번호, 소속회사(직위), 이메일, 사업개시일, 법인등록번호, 사업자등록번호, 사업장주소, 실무담당자 인적사항(성명, 직위, 휴대폰 번호)	창업기업 지원 및 관리	10년
주민등록번호(부가세법 제32조 1항2)

※ 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 입주지원 신청 및 지원에 대한 사업 추진이 불가합니다.

고유식별정보 수집□이용 동의	□ 예 □ 아니오

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□ 개인정보 제공 동의

제공받는 기관	항 목	수집목적	보유기간
중소벤처기업부, 창업진흥원, 시흥시 등 창업관련 정부기관 보고 및 교내 성과 확인 등	대표자 성명, 휴대폰 번호, 일반 전화번호, 소속회사(직위), 이메일, 사업개시일, 법인등록번호, 사업자등록번호, 사업장주소, 실무담당자 인적사항(성명, 직위, 휴대폰 번호)	창업기업 지원 및 관리	10년
주민등록번호(부가세법 제32조 1항2)

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고유식별정보 제3자 제공 동의	□ 예 □ 아니오

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2025년   월    일

성명 :                  (서명/인)

경기과학기술대학교 산학협력단장 귀하

지도교수 추천서

업 체 명
대 표 자 명
창업 아이템에 대한 기술 우위성 의견
입주 신청업체에 대한 기술지원 사항
추천 사유
추천 지도교수 학 과 (전 공) : 성 명 : (인) 경기과학기술대학교 창업보육센터 귀하